CENIPA conclui Relatório Final do ATR 72-500 da Voepass no voo 2283

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) finalizou a apuração do acidente envolvendo o ATR 72-500 da Voepass, matrícula PS-VPB, ocorrido em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP). A conclusão indica que a perda de controle do voo 2283 - que vitimou todas as 62 pessoas a bordo - resultou da combinação de fatores operacionais, fragilidades na cultura de segurança da empresa e acúmulo severo de gelo nas asas.

De acordo com o Relatório Final, cuja minuta foi obtida pela Folha de São Paulo, mídia parceira do AEROIN, a tripulação não identificou a tempo a gravidade da queda de desempenho causada pelo gelo e também deixou de aplicar integralmente os procedimentos previstos nos manuais para esse tipo de ocorrência. O AEROIN informou ainda ter tido acesso antecipado ao Relatório Interino, confirmando as informações publicadas pela Folha.

Segundo o CENIPA, a investigação incluiu uma análise técnica abrangente: leitura dos gravadores de voz e dados de voo (CVR e FDR), inspeções de motores e dos sistemas de proteção contra gelo, avaliação de mais de 15 mil voos da frota da companhia, estudos meteorológicos, voos experimentais, sessões em simulador e entrevistas com profissionais da empresa e familiares dos tripulantes.

Distração e descumprimento de procedimentos

O relatório descreve que, em parte relevante do trajeto, os pilotos se envolveram em conversas informais alheias à operação, o que reduziu o acompanhamento das condições meteorológicas e dos alertas gerados pelos sistemas de bordo.

Para o órgão, esse contexto favoreceu a “cegueira por desatenção” e a “surdez por desatenção“, fazendo com que indícios importantes de piora das condições de voo não recebessem a atenção necessária.

O documento também registra que um dos pilotos passava por questões pessoais, que influenciaram seu estado emocional durante a condução do voo.

Além disso, o CENIPA concluiu que a tripulação descumpriu procedimentos aplicáveis a operações em cenário de formação severa de gelo. Mesmo cientes de falhas recorrentes no sistema de degelo da estrutura (Airframe De-Icing System) e da previsão meteorológica favorável a forte acúmulo de gelo ao longo da rota, os pilotos decidiram prosseguir conforme o planejamento, sem implementar ações de mitigação. Na visão dos investigadores, essa escolha expôs, de forma deliberada, a aeronave a uma condição de elevado risco operacional.

Alertas ignorados durante o voo

A reconstrução cronológica feita pelo CENIPA aponta que o detector eletrônico de gelo começou a alertar poucos minutos após a aeronave estabilizar em altitude de cruzeiro.

No decorrer do voo, foram registrados diversos avisos de formação de gelo. O sistema de degelo foi acionado e desligado repetidas vezes, chegando a exibir uma mensagem de falha (“Fault“) poucos segundos depois de ser ligado.

Já nos minutos finais, surgiram em sequência os alertas automáticos “CRUISE SPEED LOW“, “DEGRADED PERFORMANCE” e, por último, “INCREASE SPEED“, todos associados à perda de desempenho decorrente do aumento de arrasto aerodinâmico provocado pelo gelo. Logo após o último aviso, houve vibrações no manche (stick shaker) e o alerta de estol foi acionado.

Às 16h21min09s (UTC), o ATR entrou em perda de controle durante uma curva à direita, seguindo a rota pré-planejada para a descida. Em seguida, assumiu uma atitude de voo anormal e executou cinco voltas em parafuso chato antes de colidir com o solo.

Investigação aponta falhas na cultura de segurança

O relatório também destaca vulnerabilidades na cultura organizacional da Voepass. Conforme o CENIPA, práticas inadequadas teriam sido gradualmente normalizadas dentro da empresa, levando à banalização de alertas da aeronave e à aceitação de desvios operacionais como parte do cotidiano.

Os investigadores afirmam que registros de voos anteriores já sinalizavam recorrência de problemas no sistema de degelo da estrutura, mas essas ocorrências não eram formalmente anotadas nos diários de bordo. Como efeito, áreas técnicas e operacionais deixaram de tomar providências como manutenção corretiva, troca da aeronave ou replanejamento da operação.

Sem declaração de emergência

Mesmo com a degradação progressiva do cenário de voo, o CENIPA ressalta que a tripulação não declarou emergência nem pediu prioridade para uma descida imediata ao controle de tráfego aéreo, tampouco teria atuado para retirar a aeronave da condição de pré-estol/estol.

Enquanto os alertas de degradação de desempenho/perda de velocidade continuavam, os pilotos mantiveram procedimentos de rotina, como o briefing de aproximação e comunicações operacionais com o despacho da companhia.

Na avaliação do órgão, a severidade do quadro não foi percebida com antecedência suficiente para viabilizar uma resposta capaz de impedir a perda de controle.

Sistema de proteção contra gelo

O ATR 72-212A contava com diferentes recursos para operação em condições de gelo: detector eletrônico de gelo, degelo pneumático das asas, sistemas de anti-gelo das hélices e monitoramento automático de desempenho (Aircraft Performance Monitoring – APM).

Os manuais do fabricante orientavam que, diante de sinais de gelo severo, a tripulação deveria manter velocidades acima das mínimas previstas, aplicar potência máxima contínua, desligar o piloto automático, iniciar descida para sair da condição meteorológica e comunicar imediatamente o controle de tráfego aéreo. O relatório conclui que essas ações não foram executadas por completo.

Os investigadores também observaram aspectos do próprio sistema de alertas. Conforme o documento, o intervalo entre o aviso “DEGRADED PERFORMANCE” e a perda de controle foi muito curto, similar ao tempo necessário para executar as medidas previstas nos procedimentos de emergência.

O CENIPA acrescenta que, se esse alerta tivesse sido enquadrado como um aviso de maior prioridade (“WARNING”), e não como um alerta de cautela, é possível que a tripulação tivesse reconhecido mais rapidamente a gravidade do cenário e reagido de maneira mais eficaz para evitar o acidente.

O Relatório Final foi encaminhado à BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile), da França, e à Transport Canada (TC), do Canadá - órgãos interessados na investigação, já que o ATR é produzido em Toulouse, enquanto os motores são da divisão canadense da americana Pratt & Whitney.

Após a avaliação dessas entidades, o CENIPA deverá publicar oficialmente o Relatório Final. Quando isso ocorrer, o AEROIN informou que publicará uma nova reportagem com mais detalhes sobre o caso e a íntegra do documento. O relatório interino está disponível neste link.