Relatório final do voo 2283 da Voepass detalha queda do ATR 72-500 em Vinhedo (SP) e mortes de 62 pessoas

Publicação do Relatório Final do voo 2283 da Voepass

O Relatório Final sobre o voo 2283 da Voepass foi divulgado nesta quinta-feira, 23 de julho de 2026, trazendo informações adicionais sobre a tragédia com o ATR 72-500 em Vinhedo (SP), que deixou 62 vítimas fatais.

A apuração levou quase dois anos e ficou a cargo do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). O trabalho contou com participação da fabricante ATR e com o apoio de investigadores franceses do BEA e da canadense TC, órgãos ligados, respectivamente, à homologação do avião e de seus motores.

Falhas de cultura de segurança e gestão na Voepass

Ao avaliar a cultura organizacional, a investigação descreveu diversas deficiências na Voepass - sobretudo na cultura de segurança - que teriam influenciado a tripulação a desconsiderar alertas do avião, não só no voo 2283, mas também em outros episódios registrados ao longo de 2024 e em anos anteriores.

Segundo o conjunto de informações exposto, a empresa mantinha uma gestão considerada fraca (algo já comentado no setor), refletida em redução de custos em prejuízo da segurança. O relatório menciona práticas como canibalismo (retirada de peças de uma aeronave para manter outra operando) e aponta, ainda, questões trabalhistas, como ausência de pagamento de verbas rescisórias e falta de depósito de FGTS. Também são citadas inadimplência com fornecedores e pendências no pagamento de tarifas de navegação aérea - temas que, conforme o texto, já haviam sido denunciados no AEROIN em diferentes ocasiões antes do acidente.

Alertas recorrentes e manutenção: MEL, canibalismo e liberações irregulares

No voo imediatamente anterior, na rota São Paulo (Guarulhos)–Cascavel, com a mesma tripulação do acidente do voo 2283, o avião chegou a operar 6 nós abaixo da velocidade mínima para voo em gelo, alcançando 161 nós. Diante disso, a tripulação desceu do nível de voo 160 para o 140, reduzindo 2 mil pés (610 m) de altitude. Nesse trecho, apareceram 16 avisos, incluindo alertas relacionados tanto à falha do sistema de vibração do manche quando a aeronave se aproxima do estol quanto do sistema que empurra automaticamente o manche para baixo para sair dessa condição - conhecidos, respectivamente, como stick shaker e stick pusher.

O CENIPA também observou que, em voos anteriores do mesmo PS-VPB, com tripulações diferentes, as falhas se repetiam. A prática descrita como comum na Voepass era tratar essas mensagens com normalidade: ignorar avisos, reiniciar sistemas além do que recomendavam o manual da ATR e os procedimentos internos e, ainda, deixar de cumprir checklists. O órgão registrou, igualmente, que o alerta de baixa velocidade era frequentemente desconsiderado por pilotos de ATR fora da Voepass também - o que, em tese, incluiria Azul e Total Linhas Aéreas, outras operadoras do modelo no Brasil.

O relatório aponta, ainda, que houve, em uma ocasião anterior e diferente do acidente, uma perda de controle em voo que não foi comunicada pela Voepass à ANAC e ao CENIPA.

Outro aspecto levantado envolve pernoites fora das principais bases da Voepass (com destaque para Guarulhos e Ribeirão Preto): nessas situações, as aeronaves eram liberadas sob condição MEL, lista de equipamentos mínimos que a empresa elabora a partir da lista da fabricante (MMEL). Por essa regra, o avião pode voar com determinado componente ausente ou com defeito, desde que sejam aplicadas restrições operacionais específicas e dentro de um prazo previsto na própria lista.

No voo 2283, havia 10 itens da MEL em condição ativa, isto é, com algum grau de inoperância. Entre eles estava o limpador de para-brisa que, de acordo com a MEL, era classificado como No-Go (proibitivo), ou seja, impediria a decolagem - ainda assim, isso teria sido desconsiderado por funcionários da Voepass.

O documento relata que tarefas de manutenção, em alguns momentos, eram executadas por pessoas sem a autorização adequada e que peças defeituosas eram trocadas por itens retirados de outras aeronaves (canibalismo), inclusive quando essas peças também tinham panes registradas.

O que ocorreu no voo 2283: gelo, alertas e perda de controle

Durante o voo, o Relatório Final confirmou informação antecipada com exclusividade pela Folha de São Paulo, veículo parceiro do AEROIN: por parte relevante do trajeto, os pilotos teriam se mantido em conversas informais sem relação com a condução da aeronave.

O texto também registra que, no voo 2283, diversos alertas de gelo surgiram antes dos alertas de perda de performance, que por sua vez antecedem o aviso de estol. Mesmo assim, os pilotos não teriam adotado providências efetivas: limitaram-se a ligar os sistemas de antigelo/degelo e continuaram a operação como se as condições estivessem dentro da normalidade, conforme já havia sido indicado na reportagem anterior.

Na avaliação do CENIPA, a combinação entre alta carga de trabalho e a cultura interna da Voepass levou a uma “cegueira e surdez por desatenção”, com falhas no gerenciamento das informações em razão do excesso de atividades em um ambiente complexo e com hábitos fora do que os procedimentos determinavam.

Os sistemas stick shaker e stick pusher chegaram a atuar, inclusive com alarme sonoro, e o piloto automático foi desacoplado na sequência. Com a aeronave já em comando manual, não houve manutenção de voo estabilizado: o ATR entrou em curva à esquerda e aumentou a atitude do nariz, evoluindo para a condição de estol.

Esse rolamento começou a ser corrigido, porém o CENIPA descreveu que, em um “susto” após a entrada em estol, o manche foi puxado pelos pilotos, elevando o ângulo de ataque do ATR para 15,3º. O relatório menciona isso como possível tentativa de ajustar a atitude, incluindo atuação do pedal para que o leme contribuísse na saída daquela situação.

Depois de reverter o rolamento, os pilotos passaram a comandar o manche totalmente para a esquerda, mas mantiveram o pedal direcionando o avião para a direita - o chamado comando cruzado. Nessa configuração, a queda ocorreu após um estol da empenagem horizontal e do profundor e, como o avião já apresentava ângulo de ataque de 60º, não haveria mais possibilidade de recuperação para voo reto e nivelado. A perda foi considerada inevitável, com o ATR 72 entrando em parafuso chato.

O relatório informa ainda que uma divergência superior a 4º nos sensores de ângulo de ataque (possivelmente provocada por gelo severo) em menos de 5 segundos levou à desativação temporária do stick shaker e do stick pusher. O CENIPA apontou que transcorreram 13 segundos entre o alerta de perda de velocidade e o estol efetivo da aeronave.

Fatores Contribuintes

Capacitação e treinamento – Indeterminado

Apesar de os tripulantes terem realizado os treinamentos exigidos pelos requisitos regulatórios - tanto para operação em condições favoráveis à formação de gelo severo quanto para recuperação de atitudes anormais (UPRT) -, as condutas observadas no voo do acidente não corresponderam ao patamar mínimo de proficiência esperado.

Não houve identificação, a tempo, da gravidade da condição enfrentada, tampouco resposta apropriada aos alertas repetidos. Do mesmo modo, o uso dos comandos de voo ocorreu em desacordo com o que era previsto nos treinamentos.

Influências externas – Indeterminado

As questões pessoais vividas pelo PIC no período, que foram tema de conversas informais com o SIC durante o voo, podem ter afastado a atenção do comandante dos estímulos ligados à operação e diminuído sua percepção de risco. Isso porque os diálogos aconteceram inclusive em momentos críticos, como durante ou logo após o surgimento dos avisos/alertas de perda de performance.

Projeto – Indeterminado

O alerta INCREASE SPEED era acionado em um contexto que demandava correção imediata por parte da tripulação, quando a velocidade indicada estava próxima da VmLB0icing. Por esse motivo, o evento se enquadraria nos critérios estabelecidos pelo próprio fabricante para uma mensagem de alerta de nível 3 (WARNING).

O relatório destaca que a classificação do INCREASE SPEED como nível 2 (CAUTION) pela fabricante pode ter levado tripulações a minimizar a gravidade da condição a ser administrada.

Aplicação dos comandos – Contribuiu

A atuação dos pilotos na arfagem no sentido de cabrar durante o acionamento do Stall Warning, contrariando o que preveem o QRH e o treinamento de UPRT, contribuiu para elevar o AOA e agravar a condição de stall.

Atenção – Contribuiu

O envolvimento em conversas informais alheias à condução técnica e operacional reduziu a atenção da tripulação tanto para o monitoramento do ambiente externo - com presença de condições favoráveis ao gelo severo - quanto para as indicações e alertas no cockpit. Essa distração favoreceu o surgimento de cegueira e surdez por desatenção (cegueira por desatenção e surdez por desatenção).

Atitude – Contribuiu

Mesmo com conhecimento prévio de falha no sistema Airframe De-Icing e com previsão de condições propícias à formação de gelo severo ao longo da rota, decidiu-se manter o voo conforme planejado, sem medidas mitigatórias voltadas a reduzir o risco inerente à operação naquele cenário atmosférico. Essa decisão evidenciou uma atitude marcada pela desconsideração de aspectos operacionais e de procedimentos aplicáveis, contribuindo para que o PS-VPB operasse abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.

A não realização, durante o voo, dos procedimentos previstos no QRH - como o DE ICING AIRFRAME FAULT, ainda na subida para o nível de cruzeiro -, bem como daqueles vinculados aos avisos/alertas do APM (CRUISE SPEED LOW, DEGRADED PERFORMANCE e INCREASE SPEED), foi descrita como postura inadequada, indicando aceitação tácita de desvios em relação aos padrões operacionais estabelecidos.

Condições meteorológicas adversas – Contribuiu

O cenário meteorológico foi parte determinante na construção do contexto do acidente, criando um ambiente desfavorável à operação segura. A exposição prolongada a gelo severo (SEV ICE) gerou aumento expressivo do arrasto aerodinâmico e comprometimento de performance, afetando diretamente a velocidade de cruzeiro e a capacidade de manter o regime de voo desejado.

Coordenação de cabine – Contribuiu

A distribuição inadequada de tarefas entre os tripulantes, falhas de comunicação e descumprimento de normas operacionais caracterizaram deficiência de coordenação de cabine. A ameaça não foi gerenciada de forma conjunta, o que contribuiu para a continuidade do voo em um ambiente de risco crescente, mesmo diante de sucessivos alertas de degradação de performance emitidos pelo APM, culminando no acidente.

Cultura de grupo de trabalho – Contribuiu

A alta frequência de avisos e alertas - especialmente os associados ao APM - teria gerado complacência no grupo de pilotos, com redução de vigilância e relaxamento diante da repetitividade. Nesse contexto, os pilotos tendiam a subestimar os avisos/alertas do APM, amparados por uma falsa sensação de segurança baseada na experiência anterior, quando não haviam ocorrido consequências associadas a essas condutas.

Cultura organizacional – Contribuiu

O relatório descreve que a informalidade predominava nas interações internas, atravessando níveis hierárquicos e setores. Conforme relatos, se essa proximidade criava um ambiente amigável, também ampliava espaço para improvisos e permissividade, levando à flexibilização de regras e ao enfraquecimento da cultura de segurança de voo.

Com isso, as percepções coletivas dentro da empresa refletiam valores centrais equivocados e baixa adesão aos princípios de segurança. A presença de regras informais, institucionalizadas de modo não oficial, fragilizou a cultura de segurança e contribuiu para a operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.

Julgamento de pilotagem – Contribuiu

Em nenhum momento os pilotos solicitaram descida imediata ou declararam emergência em função do acúmulo de gelo e da perda de performance. Essa omissão, somada ao não cumprimento das ações previstas nos procedimentos operacionais diante dos avisos/alertas de degradação de performance emitidos pela aeronave, indicou avaliação inadequada de parâmetros ligados à operação segura, resultando na ausência de medidas necessárias para gerir as condições enfrentadas.

Além disso, a decisão de realizar o voo em condições conhecidas de formação de gelo com uma aeronave cujo sistema Airframe De-Icing estava inoperante, bem como a não execução dos procedimentos previstos para os diferentes avisos do APM, evidenciaram avaliação inadequada de fatores operacionais, apesar da qualificação da tripulação para operar o equipamento.

Manutenção da aeronave – Contribuiu

A falta de registro formal no TLB após o aparecimento de falhas em voo - especialmente quanto ao mau funcionamento do Airframe De-Icing - nos voos anteriores ao acidente impediu que áreas técnicas e operacionais aplicassem medidas mitigatórias, como despacho sob MEL, substituição de aeronave, replanejamento de rota ou até manutenção corretiva. Isso contribuiu para que o PS-VPB voasse em condições meteorológicas favoráveis à formação de gelo com o sistema Airframe De-Icing inoperante.

Percepção – Contribuiu

Foram apontados prejuízos na capacidade da tripulação de reconhecer, compreender e projetar sensações derivadas de estímulos internos e externos ao ambiente operacional, como informações meteorológicas sobre gelo severo, indicações de perda de performance e avisos/alertas do APM. Esse quadro reduziu a consciência situacional e retardou a percepção do risco a que estavam expostos, dificultando respostas compatíveis com a gravidade do cenário.

Planejamento de voo – Contribuiu

O planejamento não levou em conta todas as restrições para o voo do PS-VPB na rota pretendida, permitindo operação abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. Essa falha contribuiu para manter a aeronave em um nível de voo suscetível ao acúmulo de gelo, favorecendo a degradação progressiva de performance e a construção do cenário que resultou na ocorrência.

Processo decisório – Contribuiu

A escolha de manter o cruzeiro no FL170, nível em que havia previsão de gelo severo, evidenciou dificuldades no processo de análise e seleção de alternativas pela tripulação.

O relatório aponta que essas dificuldades podem ter relação com vieses influenciados por uma cultura organizacional que favorecia improvisos e permissividade, levando à flexibilização de regras e à deterioração da cultura de segurança de voo.

Processos organizacionais – Contribuiu

O uso insuficiente das informações disponibilizadas pelo PAADV - em especial as relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo -, somado à ausência de assessoria em tempo real do CCO aos pilotos sobre as condições meteorológicas na rota, indicou que os processos organizacionais não estavam consolidados como instrumentos eficazes de mitigação de riscos. Esse conjunto de fragilidades favoreceu uma postura passiva frente aos alertas e inibiu ações estruturadas previstas nos procedimentos operacionais.

Supervisão gerencial – Contribuiu

A inexistência de supervisão gerencial efetiva sobre práticas informais, tanto nas operações aéreas quanto na manutenção, abriu espaço para a normalização de desvios, a ponto de alertas do avião serem minimizados e a percepção de risco diminuir naquele contexto.

Com isso, medidas preventivas mais robustas deixaram de ser implementadas, permitindo operações abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.

Atuação da ANAC – Contribuiu

Auditorias e inspeções realizadas pela ANAC antes do acidente identificaram diversas não conformidades técnicas e procedimentais associadas à manutenção, à rastreabilidade de componentes, ao descumprimento de condições da MEL e à prática recorrente de reporte informal de panes - ou mesmo de não reporte.

Os achados da Comissão de Investigação SIPAER indicaram que sinais de perigos, deterioração das condições técnicas e condições latentes existentes antes do acidente não foram suficientes, quando analisados no processo de gerenciamento de risco da ANAC, para orientar decisões estratégicas necessárias à mitigação e ao controle dos riscos no ambiente operacional regulado e fiscalizado pela agência.

Assim, concluiu-se que os meios de registro, tratamento e monitoramento de dados e informações sobre perigos, com finalidade de gerenciamento de riscos, ainda estavam em amadurecimento, permitindo que as operações da empresa continuassem mesmo com a piora dos níveis de segurança.

O Relatório Final, com 266 páginas, está disponível neste link, e o vídeo da animação do CENIPA pode ser visto na reportagem abaixo: